Odontodicas

    Como ocorre em todas as áreas do conhecimento humano, também no terreno das lesões de glândulas salivares, grandes têm sido os progressos de natureza científica. Assim, tem surgido novos conceitos e classificações mais precisas que permitem uma identificação mais exata das várias patologias que até então eram, muitas vezes, confundidas por seu quadro clínico ou histopatológico.

    Esses tumores podem ser encontrados em qualquer localização da boca, porém, ocorrem mais freqüentemente no palato mole e na parte interna do lábio, onde se situam em grande número as glândulas salivares menores.

    Clinicamente, eles se apresentam como tumores nodulares, de evolução lenta e assintomática, delimitados, e que se ulceram somente quando atingem grande volume. Os tipos histológicos malignos mais freqüentes são os carcinomas adenocísticos (também chamados de cilindromas), os carcinomas muco-epidermóides, os tumores de células acinares e o adenocarcinoma. Entre os tumores benignos, o adenoma pleomórfico ou tumor misto de glândula salivar é o mais freqüente e apresenta raramente um correspondente maligno. O diagnóstico diferencial dos tumores de glândula salivar só pode ser feito por meio da biópsia. Diferentemente dos outros tumores da boca, a maior incidência dos tumores de glândula salivar se verifica no sexo feminino

   As lesões de glândulas salivares compreendem as glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) e as glândulas salivares menores (mucosa oral, palato, úvula, soalho bucal, porção posterior da língua, área retromolar, área peritonsilar, faringe, laringe e seios paranasais). A parótida e o palato são os sítios mais comuns de tumores de glândulas salivares maiores e menores, respectivamente.

Adenoma carcinoma da G. Parótida

    Uma grande variedade de lesões benignas afeta a mucosa bucal. Muitas destas lesões apresentam anomalias de desenvolvimento em vez de neoplasmas verdadeiros, sendo que a potencialidade de transformação maligna da maioria das lesões é mínima, como mucocele, rânula, sialoadenite. No entanto, possuem algumas características comuns, incluindo a aparência geral elevada e limites com bordos bem circunscritos. Quando palpadas, as lesões benignas costumam ser francamente móveis, sendo, na maioria dos casos assintomáticas e somente percebidas quando interferem na função ou sofrem irritação. Alguns destes neoplasmas benignos apresentam tendência à recidiva, principalmente se a excisão for incompleta.

    Os tumores de glândulas salivares embora sejam incomuns, não são tão raros. A incidência anual de tumores de glândulas salivares no mundo está em torno de um a 6,5 casos por 100.000 pessoas, podendo ocorrer tumores mesenquimais (por exemplo, hemangioma) e metastásicos no interior das glândulas salivares.

    Geralmente os tumores malignos de glândulas salivares em estágios iniciais são curáveis por meio de ressecção cirúrgica, somente. O prognóstico é mais favorável quando o tumor encontra-se nas glândulas salivares maiores, particularmente na parótida; e menos favorável quando se localiza na glândula submandibular; e ainda menos favorável quando se encontra na glândula sublingual ou em uma glândula salivar menor. Os tumores volumosos ou de alto grau têm o prognóstico mais precário e podem ser mais bem tratados com ressecção cirúrgica combinada com irradiação pós-operatória. O prognóstico depende da glândula de origem, da histologia, do grau de malignidade, e do grau do tumor primário.

Tumefação no lado direito da face de um paciente portador de cisto de retenção da glândula parótida

Localização

    Segundo Cawson (1997), os “cistos salivares” são comuns nas glândulas salivares menores, porém raros nas maiores. As mucoceles das glândulas salivares menores são apenas raras vezes de retenção, preponderando os de extravasamento numa proporção de 6:1. É uma lesão comum da mucosa oral que se origina a partir da ruptura de um ducto da glândula salivar e consequentemente derramamento de mucina para o interior dos tecidos moles circunjacentes, acometendo mais crianças e adultos jovens pelo fato destes pacientes serem mais submetidos a traumatismos. Robinson e Hjorting-Hansen verificaram que cerca de 65% dos 125 casos de mucocele relatados ocorreram nas três primeiras décadas de vida6. O lábio inferior é o sítio mais comum, ocorrendo em 75% dos casos (Neville, 1998), podendo ocorrer, menos freqüentemente, no palato e soalho da boca (rânula)3. Diferentemente, Standish e Shafer, após analisar uma série de 97 casos relatados, observaram que perto de 45% destas lesões ocorreram no lábio inferior.

Rânulas -  são grandes cistos de retenção dos ductos das glândulas submandibular ou sublingual, ou das glândulas mucosas do assoalho da boca. São lesões que podem ocorrer em qualquer idade, com início bastante rápido, podendo ser relativamente grandes a ponto de deslocar a língua. Segundo Shafer, a etiopatogenia parece ser as mesmas da mucocele, embora alguns pesquisadores acreditem que ela possa ocorrer pelo bloqueio do ducto ou por desenvolvimento de um aneurisma do ducto. O tratamento de ambos os cistos consiste na excisão ou marsupialização e remoção da fonte de irritação.

Sialoadenite -  é uma inflamação das glândulas salivares que pode ter origem a partir de causas variadas, infecciosas ou não. A maioria das infecções bacterianas originam-se de uma obstrução do ducto ou por diminuição do fluxo salivar, sendo que o bloqueio ductal pode ser causado pela presença do sialolito e a diminuição do fluxo pode ser devido à desidratação, debilitação ou medicações que inibam as secreções4.

Segundo Sonnis, clinicamente podemos classificar as sialoadenites em agudas e crônicas.

As infecções bacterianas agudas - costumam resultar da formação de cálculos (sialolitos). Wakley relatou que a ocorrência de sialolitíase em um grande número de casos mostrou a seguinte distribuição: 64% no ducto e glândula submandibular, 20% no ducto e glândula parótida, 16% em ducto e glândula sublingual. Já numa série de 180 casos relatados por Levy e colaboradores, a distribuição das glândulas foi de 80%, 19% e 1%, respectivamente6.

As infecções bacterianas crônicas - aparecem como seqüela da obstrução crônica do ducto, podendo também ocorrer secundariamente a infecções agudas, ou como conseqüência da síndrome de Sjogren. Dentre as infecções viróticas, podemos citar uma das formas mais comuns de sialoadente aguda, que é aquela associada com a caxumba, virose contagiosa transmitida pela saliva3. Shafer (1987) diz que quanto ao tratamento, os cálculos pequenos (às vezes) podem ser removidos pela manipulação enquanto que as pedras maiores quase sempre exigem exposição cirúrgica para remoção.

    Os tumores de glândulas salivares constituem uma área importante no campo da Patologia Oral e Maxilofacial. O sítio mais comum para os tumores de glândulas salivares é a glândula parótida, acometida em 64 a 80% dos casos, sendo uma pequena quantidade maligna, variando de 15 a 32%. O adenoma pleomórfico é o neoplasma mais comum e corresponde a aproximadamente 90% de todos os tumores benignos das glândulas salivares6,3, sendo que de 53 a 77% dos casos ocorrem na parótida. Em um estudo de 1900 casos de adenoma, Eneroth, observou que 90% destas lesões foram diagnosticadas nesta glândula6. O adenoma pleomórfico é mais comum ocorrer em adultos jovens entre 30 e 50 anos de idade, com leve predileção pelo sexo feminino, e bem tratado por excisão cirúrgica, que se feita adequadamente, o prognóstico é excelente, havendo um índice de cura de mais de 95%.

O tumor de Warthin -  é um neoplasma que acomete de 6 a 14% dos casos de tumores benignos, e ocorre mais freqüentemente na glândula parótida, sendo o segundo tumor mais comum desta glândula ficando atrás, somente, do adenoma pleomórfico. A patogênese do tumor é incerta. Acomete principalmente adultos jovens, com pico de prevalência na 6ª e 7ª décadas de vida, com maior predileção pelo sexo masculino (10:1), sendo o tratamento de escolha a remoção cirúrgica4.
Os tumores malignos de glândulas salivares são mais raros que os benignos. A maioria dos tumores (80%) ocorrem na parótida e 30% são malignos, seguidos de 10% na submandibular e 1% na sublingual3.

Características

    De acordo com NEVILLE (1998), aproximadamente de 8 a 11% dos tumores ocorrem na glândula submandibular, sendo a frequência dos tumores malignos nesta glândula quase o dobro que a glândula parótida, variando de 37 a 45%. Os tumores de glândula sublingual são raros, compreendendo não mais que 1% dos neoplasmas salivares, no entanto , 70% a 90% dos tumores sublinguais são malignos. O carcinoma adenóide cístico (12 a 27%) e o carcinoma mucoepidermóide são os tumores malignos mais comuns das glândulas salivares.

    As lesões malignas das glândulas salivares maiores são caracterizadas pelo rápido crescimento, dor, paralisia facial (em certos tipos de tumores), trismo e envolvimento de linfonodos. O tratamento destas lesões seguem-se com ressecção cirúrgica, e se necessário, associada a radioterapia. O prógnostico dos neoplasmas de glândulas salivares depende do estádio clínico do tumor, sendo que para tumores no estádio I (inicial), o índice predictivo de sobrevida de 10 anos gira em torno dos 74%, e no estádio IV (avançado) em torno dos 10% (SONIS, 1996).

    Segundo ELLIS et al (1991), os tumores mais comuns da parótida é o carcinoma mucoepidermóide (9,6%) seguido do adenocarcinoma de células acinares (8,6%); e da glândula Submandibular é o carcinoma adenóide cistíco (11,7%) seguido do carcinoma mucoepidermóide. Os tumores das glândulas salivares menores incidem em torno de 9 a 23% das lesões, sendo que aproximadamente 50% destas tem sido malignas.

     O carcinoma mucoepidermóide e o carcinoma adenóide cistíco, têm sido considerado os tumores malignos mais comuns destas glândulas. O sítio mais comum é no palato (42 a 54%), sendo o lábio a segunda localização mais frequente (21 a 22%), seguido da mucosa jugal (11 a 15%), sendo que de 42 a 50% dos tumores do palato e mucosa jugal são malignos. No lábio superior, somente 14 a 25% dos tumores são malignos, por causa da alta prevalência do adenoma canalicular. Em contraste, embora os tumores de lábio inferior sejam incomuns, de 50 a 86% são malignos, sendo a maioria carcinoma mucoepidermóide4. Ellis et al (1991) afirmou que os tumores malignos mais comuns das glândulas salivares menores são o carcinoma mucoepidermóide (21,5%) e o carcinoma adenóide cístico (7,7%); e ainda que, em torno de 20,7% dos carcinomas mucoepidermóides e 8,3% dos carcinomas adenóide cístico ocorrem no palato.