Estas condições são difíceis de descrever em detalhes completo, em vista das muitas variações de posição e anatomia da raiz. Os exemplos seguintes são, portanto, designados apenas para se oferecer orientação de escolha de método cirúrgico adequado em caso individual.

De forma geral, excetuando pacientes muito idosos, ou os que apresentam condição de saúde comprometida; todos os dentes inclusos devem ser indicados para a extração tão logo seu diagnóstico seja realizado.
      A idade média de irrupção dos terceiros molares é de 20 anos, embora sua irrupção possa continuar em alguns pacientes até os 25 anos. Logo se o dente irromper os 20-25 anos é provável que ele esteja coberto por osso ou esteja impactado mesioangularmente; que seria decorrente de uma falha durante o desenvolvimento do dente em que não ocorre a rotação necessária para que ele fique em posição vertical; ou ainda quando o espaço para irrupção não é suficiente. Nesses casos a extração está indicada.

Qual a melhor época para a realização da cirurgia?

     Os pacientes jovens toleram melhor o procedimento cirúrgico e se recuperam mais rapidamente, visto que a cicatrização óssea é melhor e a reparação óssea continua a longo prazo. A remoção precoce, até os 25 anos, pode favorecer e muito a saúde periodontal dos pacientes e a época mais apropriada para a extração dos terceiros molares ocorre após a formação do primeiro terço radicular e antes da formação do segundo terço radicular, aproximadamente entre os 16 a 18 anos.

Existem riscos se eu quiser manter meus dentes inclusos?

      Sim. Logo devemos conscientizar nossos pacientes dos cuidados com a manutenção de dentes inclusos. Um dos problemas que podem ocorrer são que dentes irrompidos próximos a dentes inclusos estão sujeitos a problemas periodontais. A presença de um terceiro molar inferior incluso, diminui a quantidade de osso na face distal do segundo molar adjacente.     

     Além disso, a face distal do último dente é mais difícil de ser mantida limpa, podendo ocorrer inflamação gengival e posteriormente periodontite. E se bactérias causadoras da cárie estiverem presentes, a cárie é outro problema a ser considerado.

     Uma outra infecção que podemos citar é a periocoronarite, que ocorre nos tecidos moles à volta da coroa de dentes parcialmente inclusos, aparecendo com freqüência nos terceiros molares inferiores. A pericoronarite pode surgir a partir de pequenos traumas ocasionados pelo terceiro molar superior sobre a mucosa da superfície oclusal que recobre o terceiro inferior parcialmente inclusos (opérculo), deixando-a edemaciada, e conforme ocorre o trauma mais edemaciado ela se torna e mais facilmente ela é traumatizada. Esse ciclo só é interrompido com a remoção do terceiro molar superior. A outra causa de pericoronarite é a retenção de alimentos em uma bolsa entre o opérculo e o dente parcialmente incluso. Como essa bolsa é de difícil higienização, ela é invadida por bactérias, iniciando a pericoronarite.

     A pericoronarite causa dor e inchaço local nos casos mais suaves, podendo ser tratada com soluções irrigantes como a água oxigenada ou clorexidina e analgésicos para diminuir a dor na região. No entanto nos casos mais graves pode causar intensa dor refletida para o ouvido e cabeça, dificuldade para deglutir, aumento do volume da face, mal-estar, febre, trismo (dificuldade de abrir a boca), havendo necessidade de antioticoterapia e, às vezes, até de hospitalização dependendo da gravidade.

     Outro risco que se tem com a manutenção de um dente incluso, é que em alguns casos o dente incluso pode causar pressão suficiente sobre a raiz do dente adjacente para causar reabsorção.
     Além disso, o folículo dentário que acompanha o dente incluso antes do seu irrompimento pode sofrer uma degeneração cística ou uma alteração epitelial podendo causar a formação de cistos ou tumores de origem odontogênica.

Um outro risco seria o de fratura de mandíbula; um terceiro molar incluso na mandíbula, ocupa um espaço que seria ocupado normalmente por osso. Isso enfraquece a mandíbula deixando-a mais susceptível às fraturas.

     Há também os casos de indicação ortodôntica, pois na maioria das vezes, um terceiro molar incluso pode interferir no tratamento ortodôntico sendo recomendado a extração dos terceiros molares inclusos antes do início da terapia ortodôntica. Alguns recomendam aração dos terceiros molares para prevenir apinhamento anterior.

Duas condições importantes para se  obter um bom resultado são:

 1) Planejamento cuidadoso da operação, baseado em exame clínico e radiográfico completo.

2) Assegurar uma linha de extração livre, antes de iniciar a remoção do dente.

     Deveria haver mínima remoção de osso e, é muitas vezes, menos traumático dividir o dente, a fim de se obter uma linha de extração livre para cada porção.

     A operação consiste das seguintes fases:

1. Levantamento de retalho mucoperiósteo

2. Exposição da linha de extração livre

3. Remoção do dente

4. Limpeza da ferida e sutura

TERCEIRO MOLAR INFERIOR

Condições anatômicas - Este dente pode está situado de várias maneiras diferentes e a técnica operatória deve, portanto, ser adaptadas de acordo. Consideradas do plano oclusal, 5 posições principais podem ser encontradas.

      Estas são as posições:

• Vertical

• Mésio-angular          

• Disto-angular

• Horizontal

• Invertido 

• Atípica ou Especial 

   No que se refere ao último grupo, as operações podem ser  tão difícieis, que sua descrição está fora do escopo deste manual. Somente as quatro categorias mencionadas primeiro serão discutidas. As estruturas anatômicas relevantes a estas operações são mencionadas no desenho. Notar a linha de incisão da borda anterior do ramo ascendente. O corte é feito através dp músculo bucinador e parte do tendão do músculo temporal. É importante que a incisão não seja feita muito medianamente, onde a artéria retromolar, na fossa retromolar, ou ainda pior, o nervo lingual, pode ser cortado.

   O nervo lingual está situado perto do osso lingual na área do terceiro molar e é também passível de ser lesado, mais tarde, na operação. Finalmente, deveria ser mencionado que o nervo alveolar inferior muitas vezes passa em relação próxima com a raiz do terceiro molar, penetrando-se em casos raros.

   A linha de incisão é semelhante nas quatros categorias. Começa na borda anterior do ramo ascendente e continua como incisão marginal bucal aos segundo e terceiro molares. Em ocasiões raras, em retenções extremamente profundas, pode ser necessário aplicar uma linha angular de incisão, a fim de se obter visão do campo operátorio. A incisão vertical é feita na extramidade mesial da incisçao marginal. O levantamento do retalho mucoperiósteo é indicado na região do primeiro molar e continua distalmente à borda anterior do ramo ascendente, onde pode ser necessário dividir o tendão do músculo temporal com uma tesoura para se obter exposição óssea adequada.

    O retalho lingual é, muitas vezes, aderente ao saco dentário e deve ser dissecado. O campo operátorio é exposto como demonstrado no lado direito da figura. O elevador de periósteo, nesta posição, protege o nervo lingual durante a operação.

Posição vertical - Terceiros molares, situados verticalmente, com anatomia radicular normal, como demonstrado no desenho, podem, muitas vazes, ser removido sem muita dificuldade, pois a linha de extração livre pode ser assegurada somente pela remoção de osso. Os retalhos mucoperiósteos vestibular e lingualmente são levantados como demonstrado nos desenhos procedentes.

                 

    A Cobertura óssea é removida de tal maneira que a proeminência  do dente seja exposta. Para assegurar uma linha de extração livre é, especialmente importante, remover quantidade adequada de osso distalmente à coroa, porque as raízes curvas distalmente forçam o dente a ser removido naquela direção.

     Quando a coroa é exposta adequadamente, um elevador reto é colocado mesialmente, tão perto quanto possíveis, do colo de dente. Com movimentos relatórios cautelosos do elevador , o dente é levantado para o alvéolo. Se após o afrouxamento inicial o dente encontra o osso distal, o elevador pode ser colocado bucalmente, para elevar o dente para fora, em direção lingual.

 

 

      Se as raízes do dente do siso situado verticalmente são curvas, como demonstrado no desenho, o dente deve ser  dividido e cada raiz  removida na direção mais favorável, com relação à sua curvatura. As raízes são separadas aplicando-se uma broca grande , deixando o espaço necessário para a liberdade adequada de movimento. A inclinação da boca deve seguir a da coroa, para evitar a perfuração do osso lingual.

 

     Em vista dos movimentos comparativos limitados possíveis, quando da remoção do primeiro fragmento, é aconselhável começar a elevação da raiz menos curva, neste caso, a raiz distal. A remoção ocorre em dois estágios:

1. A raiz é luxada, movendo-se a coroa mesialmente

2. Seguindo-se uma rotação revertida, que iça o dente do alvéolo.

 

     O fragmento mesial é removido em direção distal, onde o espaço adequado foi criado.

 

 

     Todas as bordas ósseas e áreas onde os elevadores se apóiam deveriam ser niveladas com lima. O campo operatório é irrigado com soro fisiológico, especialmente na fenda entre o retalho bucal e a mandíbula, onde  resto de osso ou de dente podem se esconder.

Sutura apertada é feita do segundo molar, para evitar  que o retalho deslize para cima. Esta sutura deveria segurar a mucosa abaixo da proeminência do dente. Uma segunda sutura é feita por cima da cavidade, em ponto de colchoeiro.

 

 

    Posição Mesio-angular - Um  dente nesta posição tem inclinação mais ou menos pronunciada da coroa, na direção mesial. Desta maneira as cúspides mesiais estão travadas contra a superfície distal do segundo molar. Isto torna impossível a abtenção de linha de extração livre somente com a remoção de osso O levantamento do retalho é feito da maneira usual.

     

      Após a exposição da coroa, a parte mesial é dividida com uma broca e o fragmento é removido com o elevador.

 

 

      Com o elevador reto ou contra-angulado, apoiado na parte mesial da cavidade, o restante do dente é removido em direção distal. Esta linha de extração exige aumento adequado do espaço pericoronário, na parte distal.

 

 

  Divisão do dente do siso mésio-angular é muitas vezes mais fácil e feita mais rapidamente com um cinzel. Após a divisão, a parte distal é removida primeiro, seguido pelo fragmento mesial. A sutura é feita como demonstrado na figura abaixo.

 

 

    Posição Disto-angular - Este tipo pode ser mais difícil de remover do que o operador é levado a crer, julgando apenas a radiografia. A coroa está travada numa cavidade óssea da borda anterior do ramo ascendente, enquanto a raiz está situada perto da raiz distal no segundo molar. O levantamento do retalho é feito de maneira usual.

 

                                                              

     Em vista da condições mencionadas, é impossível remover o dente intacto, a menos que haja considerável quantidade de redução óssea. É, portanto, menos traumatizante cortar a porção distal da coroa, usando brocas ou cinzel, e remover os fragmentos separadamente. Isto exige apenas uma ressecação óssea moderada.

 

 

    A porção mesial mais ampla do dente pode, agora, ser removida por elevação do lado mesial. A despeito desta separação a coroa pode muitas vezes se encaixar na parede distal óssea, durante o último estágio da elevação. Nestes casos, o elevador é mudado para o lado vestibular e o dente é guiado para fora do alvéolo, numa direção lingual, assim evitando sua projeção superior distal.

    Se o dente demonstrar uma inclinação disto-angular pronunciada, ou está profundamente imerso no osso, é melhor cortar toda a coroa e removê-la. Desta maneira, se cria mais espaço para elevação do resto do dente.

     Usando-se uma broca, parte do osso mésio-vestibular é removido para criar espaço para um ponto de elevação, na superfície da raiz. Com o elevador contra-angulado colocado aí, o resto do dente é elevado na direção distal. Se as raízes divergem excessivamente da linha de extração, pode ser necessário seccioná-las e removê-las uma por vez.

 

     Posição Horizontal - Dente do siso incluso horizontalmente é, quase sempre, situado com a coroa em relação íntima com a superfície distal do segundo molar. O levantamento do retalho é feito da maneira usual.

 

 

     Após expor a parte superficial da coroa, o dente é separado com uma broca de fissura grande na junção cemento-esmalte. A fim de se poder remover a parte coronária, este fragmento deveria ser mais largo no cimo, do que na parte inferior, e o corte deveria, portanto, ser feito com uma inclinação distal.

    Como o canal mandibular está, muitas vezes, situado em relação íntima com o dente, o corte não é feito em toda a profundidade. A última ponte de dentina é fraturada com elevador de Barry, como demonstrado no desenho.

 

 

     A coroa é empurrada distalmente até onde o permita a largura do corte. As cúspides são assim liberadas e a coroa pode ser elevada para fora da cavidade.

 

 

 

     Um orifício é feito com a broca na raiz distal. O elevador de Barry é colocado nele e com o osso distal usado como apoio, as raízes são puxadas para frente na cavidade, de onde elas são removidas.

  Terceiro molar superior

     A maior dificuldade na remoção deste dente do siso está na observação inadequada da região. Os problemas técnicos são raramente de magnitude especial, quando a consideração devida é dada à relação íntima com o seio maxilar e com o osso esponjoso, que proibe a aplicação de qualquer força excessiva. O dente está geralmente situado, em direção vestibular, mésio-angular, com superfícb oclusal apontando em direção bucal. A mesma técnica pode, portanto, ser aplicada na maioria dos casos.

                             

                                                                                                         

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